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毛玻璃狀小結節,是肺腺癌嗎-醫生不易說清楚的事

健康資訊, 健康新知 | on 2022-07-27

影像醫學部 陳名聖主任

 

由於2011年一篇報導,低劑量電腦斷層(LDCT)肺癌篩檢比傳統X光檢查可降低肺癌死亡率20%,使得臺灣原本萌芽的這項檢查更如雨後春筍般展開。LDCT具高敏感性,不少民眾尤其是婦女在檢出肺部有小結節時,常問的第一個問題就是「是毛玻璃狀小結節嗎?我是不是得了肺腺癌?」


2022年1月,國際知名醫學雜誌《JAMA》刊登了一篇由國內台北醫學大學團隊所做的研究,這是以2004~2018年間,統計臺灣婦女肺癌所做的結果。研究指出LDCT篩檢推廣後,婦女早期肺癌(0~1期)的發生率雖增加了6倍,由10萬人口的2.3例,增加到14.4例;但晚期肺癌(2~4期)並未改變多少,僅從18.7例增加至19.3例。這增加的12.1例早期肺癌,顯然並未減少晚期肺癌的發生。作者們以為這些多偵測到的肺癌代表了「過度診斷(overdiagnosis)」。這個結果引起了不小的漣漪。我來談談個人的看法。

 

Q1:在肺癌篩檢中,「過度診斷」是什麼意思?

指病人的肺癌是經由肺癌篩檢而被診斷出來的;如果不去篩檢,終其一生不會被診斷出來。病人可能最終死於其他疾病而非直接死於肺癌,如果過度強調這個肺癌診斷就是過度診斷,而積極處理就會衍生出「過度治療(overtreatment)」。舉例來說,一名有嚴重心臟病或慢性肺阻塞疾病的老人家,因為篩檢後發現肺癌而貿然接受手術,並不能因為切除癌症而增加生命週期,這個篩檢出來的診斷就是過度診斷,而採行的舉措如切片化驗或手術就是過度治療。有些篩檢出來的是生長非常緩慢的惰性腫瘤(indolent tumor),過度診斷潛在的害處包含了額外的費用、焦慮與肺癌相關的診斷與治療。

 

Q2:為何臺灣婦女的肺癌與過度診斷有關?

這是大哉問,其實男女肺癌都有,只是女性比例較高。我試著從下面題目的問答中來回答。首先要先瞭解肺癌的病理型態為何(Q3)、臺灣婦女的肺癌患者有什麼特色(Q4)、以及CT的影像學表現(Q5~Q8),然後才是如何避免過度診斷(Q9)。

 

Q3:肺癌種類如何區分?以何種肺癌為主?

肺癌大致可分為「小細胞肺癌」和「非小細胞肺癌」兩大類。所有肺癌中,約80%被歸類為非小細胞肺癌,早期治療以手術為主;其餘大多為小細胞肺癌,以化療為主。非小細胞肺癌再做分類,主要包括:肺腺癌、鱗狀上皮細胞癌與大細胞癌三種類型,其中以肺腺癌佔比最高。在美國約佔所有肺癌類型的38%,而在台灣及亞洲地區的比例更高,可達四至五成甚至更高。

 

Q4:臺灣婦女的肺癌患者以什麼病理型態為主?有什麼特色?

民國106年,台灣男、女性肺癌患者的組織型態分佈,皆以腺癌最多(男性55.7%,女性86.3%)。依據2018年楊泮池院士在國際肺癌研究學會IASLC第19屆世界肺癌大會上報告的資料,臺灣婦女的肺癌患者死亡率佔所有女性癌症的第一位,肺癌種類以肺腺癌為主,約佔所有女性肺癌的70%,而這些患者有93%都未抽菸。這些資料都與國外女性肺癌患者肺腺癌佔比40%~60%以及與50%不抽菸不太一樣。

 

Q5肺部小結節的密度特性如何區分?毛玻璃狀小結節是否就是肺腺癌?

小結節依密度特性,約分為實心、部分實心與非實心三類;單純毛玻璃狀非實心小結節可分為良性與惡性兩大類。良性的原因大致有下列數種,像是局部纖維化、發炎、感染或出血等;然而,若毛玻璃狀小結節排除良性原因且持續一段時間仍不消失,則經常是肺腺癌或其前身所造成。這種非實心小結節,有一部分日後會進展到部分實心小結節。日本學者野口的研究顯示,從非實心轉變為部分實心,和肺腺癌從原位癌進展為微小浸潤或浸潤性肺腺癌,兩者有密切關係。一個國際早期肺癌篩檢研究(IELCAP)報告中指出,有6%的非實心小結節(或毛玻璃狀小結節)會在短期內進展為部分實心,這個變化令人擔憂。

 

Q6:什麼是惰性腫瘤?

惰性腫瘤是源自篩檢而發現的惡性腫瘤,可以定義為患者終其一生不會出現症狀和死亡的癌症。腫瘤生長的評估標準是用容積倍數成長時間(volume doubling time, VDT)來計算。有專家計算,如果1個生長緩慢的癌症,VDT為500天,那麼從10 mm長至10 cm(接近死亡的極致),電腦斷層估約需4000天(近11年),至死亡的「生存時間」約5000天(13.7年)。又,對於生長極其緩慢的腫瘤,若VDT為1500天,那麼這些數字將乘以3。因為生長緩慢,故被稱為惰性腫瘤。

 

Q7:LDCT呈現毛玻璃狀影像的肺癌會較為惰性嗎?國際間有無實例?

統計上,毛玻璃狀腫瘤生長較緩慢,倍增時間通常超過一年,而實心腫瘤生長較快。肺腺癌倍增時間有快有慢,VDT範圍從27~1486天都有。在肺部,腺癌癌前病變(AAH,和原位肺腺癌AIS)以及早期肺腺癌的微小浸潤性腺癌(MIA)在LDCT影像下幾乎都是以毛玻璃型態表示。

國際知名胸腔雜誌《CHEST》有一篇描述2000~2005年間226位純毛玻璃狀小結節者在2015年3月再次檢查,結果發現這些腫瘤長得非常慢,侵襲性者並不常見,然而,切除比例仍然很高。可見呈現毛玻璃狀影像的肺癌小結節有很大機會屬於惰性腫瘤,但是醫病間仍有許多人對此腫瘤影像透著不放心。

 

Q8:有什麼規範或指引,可判定這些肺部小結節可能是惰性腫瘤?

目前沒有特別的好方法可以很快地判定。世界各國均依國情制定適合當地的肺部小結節篩檢指引,臺灣也有自己的版本。目前國際間最普遍使用的是Fleischner Society guidelines與美國放射線醫學會的Lung-RADS兩種指引。基本上這些規範或指引的精神大致接近,都要求早期發現、早期診治,避免過度診斷,過度治療,以達到勿枉勿縱的地步。至於是否為良性的小結節或緩慢生長的惰性腫瘤,抑或是進展較快的肺癌,影像學上初期無法區分,但透過長時間追蹤,即可依結節變化與否與進展快慢,提供大致判斷及適當處置。

 

Q9:肺部有毛玻璃狀小結節,是否就是得了肺腺癌?我該怎麼辦?

讀到這裡,您似乎可以稍微舒展眉頭。單純毛玻璃狀小結節的原因可分為良性與惡性,即便是毛玻璃狀小結節的肺腺癌也分惰性與微小浸潤性,而原位腺癌(AIS)在行為上歸屬於惰性腫瘤,所以和AAH都歸類為肺腺癌癌前病變。它是可以與我們長期共存的,除非心理的糾結很厲害,否則過度診斷與過度治療是可以減少到最低程度。然而這些毛玻璃狀小結節中,仍有部分是早期肺腺癌的微小浸潤性腺癌,醫界又不敢保證,成了不易說清楚的地方。

 

結語

和處理實心小結節的態度一樣,醫界的目標是確認與治癒所有危險的癌症(通常是透過切除),並避免切除良性病灶。為了達到這些目標,在處理這些毛玻璃狀小結節時,最常是採用較無害的LDCT追蹤方式,只是病人與醫生都要有長期觀察的心理準備,做好醫病溝通。最後,希望以上的說明能夠更能加速及加深一般民眾的瞭解,使醫病關係更為融洽。

 


【案例】

54歲不抽菸女性,母親有肺癌。該女士2012年1月健檢時,透過低劑量電腦斷層檢查,發現左上肺葉有毛玻璃小結節5.9mm(左圖)。

2018年1月追蹤,小結節為6.1mm;同年6月再檢時,影像圖如右(因距上次檢查時間近,因此未測量結節大小)。患者於2018年8月在某醫院接受手術,病理結果為「肺腺癌」原位癌。


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