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低劑量電腦斷層肺癌篩檢 – 答問篇

尖端設備 | on 2016-12-26

影像醫學部 陳名聖主任 
 
肺癌高居國人癌症死亡原因首位,台灣每年約有一萬名肺癌新增患者。本院健檢部門自2005年於國內率先開辦此檢查,發現許多人對於此檢查許多觀念均是從報章雜誌或是道聽途說的片段知識而來,無法做一個完整連貫,故而將最常見一些問題彙整如下:
 
 
Q1為什麼肺癌要用「低劑量電腦斷層篩檢」代替傳統的胸部X光檢查?

因為傳統的胸部X光檢查診斷率很低,文獻報導有高達至90%(19% ~ 90%) 的肺癌在第一次的胸部X光檢查時未看出。在實際工作上,一個沒有鈣化的小結節約需大於 9mm 才會被檢出,曾有研究指出,被漏掉的癌症大小中數為 1.9cm,有的甚至大到 3cm 也被遺漏,但電腦斷層檢查不易有這問題。另一個重要原因就是依據美國國家癌症研究所(National Cancer Institute) 於2010年11月公布的研究指出,55歲~74歲重度吸菸者每年進行電腦斷層掃描(CT)檢查,可較傳統的胸部X光檢查降低20%的肺癌死亡率。
 
 
Q2現在使用的多排式電腦斷層檢查可以看到多小的病灶?

自1990年代,多排(切)式電腦斷層掃描儀(CT)發展以來,偵測局部小至 1-2mm 的圓形肺部小結節已是常見的事。
 
 
Q3什麼是低劑量電腦斷層術?它和傳統的胸部電腦斷層術檢查有何不同?它的輻射劑量有多低?

「低劑量電腦斷層術(LDCT)」是胸部電腦斷層術檢查的一種,檢查時,我們將X光球管輸出的劑量降低,自然人體所接受的輻射量就會降低。一般言,它的輻射劑量約為傳統的胸部電腦斷層檢查劑量(約5~7 mSv)的1/6 ~ 1/10,然而它在偵測肺部小結節功能上不遜於傳統的電腦斷層術檢查。由於它的目的是篩檢肺部小結節,對於胸廓等軟組織的像要求不是很嚴格,所以不需注射顯影劑。有人喜歡用一般X光來比較輻射劑量,但隨著個人體重質量比和胸廓厚度不同,很難有精確數值。過去估量上掃描一次低劑量電腦斷層術約等於照了標準正面及側面胸部X光1.3 ~ 2. 2倍,美國放射線醫學會(ACR)公布的胸部X光輻射劑量為 0.1 mSv,而LDCT則為 1.5 mSv,比起每年台灣的背景輻射 1.6 mSv及美國的 3.6 mSv,算是理想劑量。隨著醫療科技的進展,我們曾在2015年隨機取樣166位受檢者,其平均幅射劑量為 0.43 ± 0.19 mSv,身形單薄的人甚至低到 0.15 mSv。可以預見未來更新的儀器與技術將會使輻射劑量再降低。。
 
 
Q4:報告上所指的小結節是甚麼意思?與肺癌有關係嗎?

肺部小結節在定義上指的是最大徑不大於 3 cm 的圓形陰影,最常引起的原因為良性的肉芽腫及惡性腫瘤。有人統計胸部X光所看到的孤立性小結節30% ~ 40% 為惡性,但因電腦斷層術檢查時實在是太敏感,所以有許多X光可能看不到的小結節此時都一一現形,但其中僅少數為癌症。統計上,小於 1cm 的小結節96%甚至99%以上為良性,但隨著小結節直徑愈大,惡性機率也隨之增加。目前兩大知名學術團體Fleischner Society及ACR導引準則(guideline)上均將偵測有意義的陽性小結節的標準放寬至 6mm,意味著 6mm 以下的小結節癌變的機率非常非常低。

 
 
Q5:到底有多少比例的人肺內會發現小結節?有人會同時長許多顆嗎?

各家統計不一,比較好記的是只要接受電腦斷層術檢查,就有約50%的人有機會發現肺部有小結節,也有人肺內同時會有一至多個小結節,但其中多數屬於良性。所以報告上如果發現肺部有小結節,先不要驚慌,因為絕大多數都為良性的肉芽腫,我們先聽從醫師指示,一般是採取追蹤方式,有必要時,才會考慮做進一步檢查,例如正子攝影或是電腦斷層術導引下切片檢查等。通常在這種情況下,都還有足夠時間做適當措施。
 
 
Q6:為什麼同樣大小的小結節追蹤方法會不同,追蹤時間會不同,甚至處理方法有時也會不同?

對於這些不確定診斷小結節的追蹤方法,國際間自有規範及建議,臨床上這是需要綜合判斷的,醫師通常會依結節大小、外型、特性及是否為肺癌高危險族群,來決定是否須立即處理或是持續追蹤2年甚至5年以下。鈣化的小結節屬於良性,不需追蹤。但大多數小結節都是不確定的,需要靠追蹤來幫助診斷。當小結節在追蹤時發現變大,醫師會建議進一步切片或是進行其它檢查;如果確立為肺癌,通常仍在早期,手術效果良好。
 
 
Q7:磁振造影(MRI )及正子-斷層掃描( PET-CT) 是否可偵測及確認小結節為惡性腫瘤?

MRI對於偵測 5mm 以下的小結節的敏感性僅及45%,而PET-CT目前被建議使用於大於 10mm (亦有建議小結節實心部分 8mm ) 以上小結節的確認, 10mm 以下的效果不夠理想,故目前的肺癌篩檢仍以多排式CT為主。
 
 
Q8:那些人是肺癌高危險族群?

年齡是一個因素,但肺癌很少在30歲以前發生。每天一包煙、煙齡達10年以上、有癌症家族史、肺結核及肺纖維化者,發現肺癌機率較一般人為高;另外,肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、職業暴露如礦坑工作或是長期石綿暴露者、以及吸二手菸等都是肺癌高危險群,甚至也有學者將長期曝露於排油煙環境下工作者也列在其中。
 
 
Q9:等候追蹤會不會錯失開刀良機?

醫學上預估一個肺部惡性腫瘤平均倍數成長時間的中數為160~180天, 當然也有短至32天甚至20天以及長至1000天成長一倍者。一般對於這種少數例外者,似乎也來不及煩惱,因為當發現是癌症時多半已經轉移,但對於絕大多數不確定診斷的小結節,等候追蹤往往卻是最佳的選擇。因為小於 10 mm 的小結節,96~99%以上均為良性,如果冒然開刀,對於個人及社會成本均為一大負擔,而且徒增許多不必要手術風險。但如果是癌症,由於發現早,幾乎多屬第一期,所以在追蹤時如發現有變化就應立即手術處理,統計上此時手術與發現時的分期多半是相同的。有經驗的醫師會依據癌症可能性高低做短或長時間追蹤建議,以期達到毋枉毋縱的目的。
 
 
Q10:肺癌第一期的的治療效果有多好?

通常分Ia及Ib兩種;Ia 5年存活率可達80% ~ 90%,Ib 5年存活率也可達70%;2006年一篇新英格蘭醫學雜誌報導,經低劑量電腦斷層篩檢出的臨床分期第一期肺癌經治療後預估其10年存活率(已非5年存活率)為88%。

*註:最新的第8版的非小細胞肺癌分期,將肺癌大小(T)分為≦1cm (T1a), >1 ~ 2cm(T1b)及>2 ~ 3cm(T1c)三個亞期:他們的5年依病理分期存活率分別是92%,86%及81%。
 
 
Q11:多久做一次肺癌篩檢較理想?

醫學上不會做嚴格的規定,只就證據上提供建議。由於肺癌倍數成長時間變化很大(可從32天至1000天),醫學上也有所謂Interval Tumor亦即兩次檢查中產生的腫瘤。這種腫瘤多半生長神速,不依平均倍數成長時間進行。所以新的癌症有可能會在兩次檢查中發生。基於癌症倍數成長理論,每年篩檢可檢出T1腫瘤(指腫瘤小於 3cm )檢出率為94%,如每兩年才檢查一次,則T1腫瘤檢出率降為78%。所以即便每年篩檢一次亦有可能會有意外的情形。但為考量社會成本及全民輻射效應,對於高危險族群並未建議一年做多次的篩檢(小結節追蹤不算在內)。我們也不建議高危險族群肺癌篩檢的間隔超過2年以上。

(2020/8/15修訂)

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